Informations sur le demandeur

Type de demandeur*

Organisme à but non lucratif (OBNL) Organisme de bienfaisance enregistré¹ Groupe informel / Collectif Association communautaire / Sportive École / Centre éducatif Famille / Particulier

Informations sur le demandeur

Nom du demandeur (organisation ou particulier)*

Numéro d’enregistrement ou de bienfaisance (si applicable)

Adresse complète (ligne adresse, ville, code postal)*

Personne-ressource (nom complet)*

Courriel*

Téléphone*

Site web (optionnel)

Détails de la demande

Axe d’intervention principal*

Enfance et jeunesse Dignité et besoins essentiels Habitation et milieux de vie

Résumé du projet

Expliquer le besoin, les objectifs, les bénéficiaires, le calendrier, le budget total, etc. (300 mots max)

Nombre approximatif de personnes touchées (nombre)*

Localisation précise du projet (adresse, quartier)*

Date de début du projet (si applicable)

Date de fin du projet (si applicable)

Nature et montant de la contribution demandée*

Don financier (max 1 000 $) (si coché, préciser le montant) Don (produits, matériaux, services) Commandite (visibilité en échange de soutien)

Montant du don financier

Budget et financement

Budget total du projet ($)*

Autres sources de financement confirmées (préciser les noms et les montants)

Suivi et engagement

J’accepte de fournir un bref bilan d’impact dans les six mois suivant la contribution, si la demande est acceptée, et de le faire parvenir à l’adresse courriel : info@cuisi-n-art.com

Déclaration et consentements

Je confirme que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et que je suis autorisé à présenter cette demande

J’autorise Cuisi-n-Art à vérifier les informations fournies (numéros d’enregistrement, références)

J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité et les conditions d’utilisation liées à l’utilisation de mes données

¹ Organismes de bienfaisance enregistrés :

Si votre demande est acceptée, veuillez émettre un reçu pour don au nom de Cuisi-n-Art.

Le faire parvenir par courriel à : info@cuisi-n-art.com ou l’expédier au 480, ch. Industriel, Gatineau, QC J8R 0J9